社科院朱恒鹏有关流感疫情的央视访谈问答

问题四

应该如何提高基层卫生服务机构的医疗服务能力呢？

其实看国际经验，这个事情说起来很简单。在世界范围内，凡是医疗服务体系做得好的国家，都有一个很好的社区医疗体系和社区医疗队伍。其中做得最成功的是英国，他们有一个全科医生队伍，或者叫家庭医生。英国的全科医生完成了90%的门诊、急诊和日间手术，在这90%中只有10%医院。所以英国老百姓的常见病、多发病、小病和日间手术80%多都是由社区医疗队伍完成的。

但是我要强调一下，英国家庭医生队伍的成功有几个关键的制度安排：

第一、英国的全科医生诊所绝大多数都是私人诊所，按中国人的说法是“个体户”。按照英国的说法“全科医生是私人执业的独立签约者”，他也和政府签合同，但不会考核得那么细。比如我来提供这个社区的医疗服务，社区的居民谁愿意让我当家庭医生，谁就和我签约。只要签约了，政府就会支付我一个人头费，而该居民的门急诊和小病的费用都从这个人头费里出。如果他的病我看不了，医院去，医院看病的部分费用。这么安排的目的是让家庭医生尽可能把患者留下，这样人头费就归我了；医院去，我得掏钱，这是防止推诿。但是也有可能出现另一种情况，我不擅长治疗患者的这个病，但我为了省钱拒绝转诊，这就耽误了患者的病情，于是有另一个制度安排来防范这种情况，这就是家庭医生由患者自己选择。比如说，我是家庭医生，今年你和我签约了，政府把你的人头费给我了，那你今年的常见病、多发病都由我负责；但如果我无法治疗你的病，却为了医院，你对我不满意，明年你就不和我签约了，我也就拿不到这份钱了。

所以，英国通过三个机制安排来保证社区大夫好好干活。

第一、社区大夫是个体户，就是私人执业，他要靠他的医术和服务吸引患者；

第二、社区居民有自主选择权，谁的服务好，他就和谁签约；

第三、通过人头费的方式，控制费用上限，一个患者一年人头费比如说是英镑，所以今年在我这看病的费用从这英镑里面出，医院我还要出钱，这样总费用就控制住了。

当然，这个费用设计是比较科学的，不同的年龄段、不同情况的患者，他的人头费是不一样的。年轻患者低，而老年人，特别有老年病的，人头费会高一点。所以通过这三个机制，个体执业、竞争、人头费封顶，来保证医疗费用既能控制，又能使医生积极地干活。

英国的这个体制从二战之后开始发展，用了70来年的时间加以完善，其他国家和地区普遍没有这么完善，比如说日本、以及中国香港和台湾，但是他们的门急诊也是80%以上由诊所来完成的。日本的诊所99%是私立的，台湾的诊所97%是私立的，而香港可以说满大街都是诊所，特别是中医诊所。

所以各国的数据都表明，作为家庭医生，作为最靠近老百姓的诊所，作为为老百姓治疗常见病、多发病、流感的医生，都是以私人执业，以个体诊所的形式存在的，他们通过优良的服务，以及相对合理的价格来吸引患者。比如日本有大量的妇产诊所，一个医生带着几个护士就能完成接生的手术。

当然有人会问这些诊所可靠吗？如何保障医疗服务质量？实际上，这些国家和地区都不是通过控制诊所数量来保障医疗服务质量的，他们控制的是医生的资质。一个人想当医生必须医学院毕业，做过住院医，通过临床培训，考到医师执照。如今在发达国家和地区，医生一般都是医学博士，再加上住院医培训，一般得需要10年以上，这样培训出来的医生的水平是可以放心的，因为医生花了10多年的时间才拿到执业医师资格证书，他们对于自己的品牌和声誉是很爱惜的，在这种情况下，对于医生开诊所就不需要行政审批了。其实，政府只用把医生的执业资质管理好，医生开诊所的时候会自然考虑老百姓的需求——哪里的老百姓多，哪里老百姓看病方便，他就在哪里开诊所，因此这样诊所布局也很合理。

咱们现行的公立社区卫生服务中心的布局其实是卫生部门坐在办公室里想出来的，他们认为每个社区都有社区卫生服务中心，老百姓在家门口看病很方便。但是，老百姓实践下来发现并不方便。为什么？大家早上八点半出门上班，公立社区中心的医生也上班；大家下午五点半下班回家，医生也下班回家了。这直接地反映出，政府想当然地搞区域卫生规划，开设社区卫生服务中心（站）的方案并不契合老百姓的需要。诊所和社区服务中心开在哪里应该让医生去观察、去探索，有些医生天生就具有市场敏锐性，比如为什么一些高档诊所开在写字楼里？因为写字楼有大量的人在工作，上班之余下楼就能看个病，是不是很方便？当然，有些医生第一次开诊所时门庭冷落，那他就关门，另寻位置，这不就是私立诊所的好处吗？有生意就干下去，没生意就换位置。

我们现在也有一些水平不错的公立社区中心，比如北京的德胜门社区中心、方庄社区中心、月坛社区中心，但是老百姓看病不一定方便。比如在我旁边米医院，而这个社区中心离我超过米，我为什么要去社区？所以政府的区域卫生规划思路要改一改，政府官员坐在办公室里的想象，是赶不上老百姓的需求变化的。

因为人口是流动的，特别在北京、上海这些大城市，有一句话叫“人户分离”——你的户口在朝阳，你却在东城西城或者海淀工作。在这种情况下，政府按照户口去规划卫生布局是不切合老百姓需要的，那政府能不能按照人口的实际流动进行布局呢？不能，因为人口的实际流动太大，政府赶不上，能够赶上变化的是让医生自己开诊所——哪的患者多，医生就去哪里开诊所。所以我们要放开医生，让他们自由执业，只要医生获得了执业医师证书，他就可以自由地开办诊所、门诊部、日间手术中心这些医疗机构。当然政府要行使监管职能。

监管说起来很简单，像香港开诊所的医生，都会把自己的博士学位证书和执业医师证书挂在墙上，现在有







































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